Las dietas vegetarianas bien planificadas, también llamadas dietas vegetarianas estrictas o veganas, son saludables, nutricionalmente adecuadas y pueden proporcionar beneficios para la salud en la prevención y el tratamiento de ciertas enfermedades. Las dietas vegetarianas bien planificadas son apropiadas para los humanos durante todas las etapas del ciclo vital, incluyendo el embarazo, la lactancia, infancia, adolescencia, adultez, vejez y para los deportistas. Una dieta vegetariana se define como aquella que no incluye carne (incluidas las aves y peces) ni mariscos, ni productos que contengan derivados animales (lácteos, huevos, miel). Esta publicación revisa los datos actuales relacionados con los nutrientes clave para una dieta vegetariana, incluyendo las proteínas, los ácidos grasos n-3, el hierro, el zinc, el yodo, el calcio y las vitaminas D y B-12. Una dieta vegetariana puede cumplir las recomendaciones actuales para todos estos nutrientes. En algunos casos, los suplementos o los alimentos enriquecidos pueden proporcionar cantidades útiles de nutrientes importantes. Una revisión basada en la evidencia científica demostró que las dietas vegetarianas pueden ser nutricionalmente adecuadas en el embarazo y dar lugar a resultados positivos para la salud de la madre y el bebé. Los resultados de una revisión basada en la evidencia mostraron que una dieta vegetariana está asociada a un menor riesgo de muerte por cardiopatía isquémica. Los vegetarianos también parecen tener niveles más bajos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, una presión arterial más baja y tasas más bajas de hipertensión y diabetes de tipo 2 que los no vegetarianos. Además, los vegetarianos tienden a tener un índice de masa corporal más bajo y menores tasas de cáncer en general. Las características de una dieta vegetariana que pueden reducir el riesgo de enfermedades crónicas incluyen un menor consumo de grasas saturadas y colesterol y un mayor consumo de frutas, verduras, cereales integrales, frutos secos, productos de soja, fibra y fitoquímicos. La variabilidad de las prácticas dietéticas entre los vegetarianos hace que la evaluación individual de la adecuación de la dieta sea esencial. Además de evaluar la adecuación de la dieta, los profesionales de la alimentación y la nutrición también pueden desempeñar un papel clave en la educación de los vegetarianos sobre las fuentes de nutrientes específicos, la compra y preparación de alimentos y las modificaciones dietéticas para satisfacer sus necesidades.
Aclaración importante:
En esta publicación nos referimos a aquellas personas que NO consumen ningún producto de origen animal como “vegetarianas” y aquellas personas que incluyen huevos y lácteos las llamamos “ovo-lacto-vegetarianas“.
En los papers (estudios científicos) linkeados, se refieren a aquellas personas que NO consumen ningún producto de origen animal como “veganas” y aquellas personas que incluyen huevos y lácteos las llaman “vegetarianas“.
Consideraciones nutricionales para los vegetarianos.
Las proteínas vegetales pueden satisfacer las necesidades de proteínas cuando se consume una variedad de alimentos vegetales y se satisfacen las necesidades energéticas. Las investigaciones indican que una variedad de alimentos vegetales ingeridos a lo largo de un día puede proporcionar todos los aminoácidos esenciales y garantizar una retención y utilización adecuadas del nitrógeno en adultos sanos; por lo tanto, no es necesario consumir proteínas complementarias en la misma comida [1].
Un meta-análisis de los estudios sobre el balance de nitrógeno no encontró diferencias significativas en las necesidades de proteínas debido a la fuente de proteínas de la dieta [2]. Basándose en la puntuación de aminoácidos corregida por la digestibilidad de la proteína, que es el método estándar para determinar la calidad de la proteína, otros estudios han descubierto que, aunque la proteína de soja aislada puede satisfacer las necesidades proteicas con la misma eficacia que la proteína animal, la proteína de trigo consumida sola, por ejemplo, puede dar lugar a una menor eficiencia en la utilización del nitrógeno [3]. Por lo tanto, las estimaciones de las necesidades proteicas de las personas vegetarianas pueden variar, dependiendo en cierta medida de las elecciones dietéticas. Los profesionales de la alimentación y la nutrición deben ser conscientes de que las necesidades de proteínas pueden ser algo más elevadas que la ración dietética recomendada en aquellos vegetarianos cuyas fuentes de proteínas dietéticas son principalmente aquellas que se digieren peor, como algunos cereales y legumbres [4].
Los cereales suelen ser bajos en lisina, un aminoácido esencial [1]. Esto puede ser relevante cuando se evalúan las dietas de individuos que no consumen fuentes de proteína animal y cuando las dietas son relativamente bajas en proteínas. Los ajustes dietéticos, como el uso de más frijoles y productos de soja en lugar de otras fuentes de proteínas que son más bajas en lisina o un aumento de las proteínas dietéticas de todas las fuentes, pueden asegurar una ingesta adecuada de lisina.
Aunque algunas mujeres vegetarianas tienen ingestas de proteínas marginales, las ingestas típicas de proteínas de las ovo-lacto-vegetarianas y de las vegetarianas parecen cumplir y superar los requisitos [5] [6]. Los deportistas también pueden satisfacer sus necesidades proteicas con dietas basadas en plantas [7].
Mientras que las dietas vegetarianas suelen ser ricas en ácidos grasos n-6, pueden ser marginales en ácidos grasos n-3. Las dietas que no incluyen pescado, huevos o cantidades generosas de algas suelen ser bajas en ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), ácidos grasos importantes para la salud cardiovascular y el desarrollo de los ojos y el cerebro. La bioconversión del ácido α-linolénico (ALA), un ácido graso n-3 de origen vegetal, en EPA es generalmente inferior al 10% en los seres humanos; la conversión de ALA en DHA es sustancialmente menor [8]. Los ovo-lacto-vegetarianos, y en particular los vegetarianos, tienden a tener niveles sanguíneos de EPA y DHA más bajos que los no vegetarianos [9]. Los suplementos de DHA derivados de microalgas se absorben bien e influyen positivamente en los niveles sanguíneos de DHA, y también de EPA por retroconversión [10]. En la actualidad, existen en el mercado leche de soja y barritas para el desayuno enriquecidas con DHA.
Las Ingestas Dietéticas de Referencia recomiendan ingestas de 1,6 y 1,1 g de ALA al día, para hombres y mujeres, respectivamente [11]. Estas recomendaciones pueden no ser óptimas para los vegetarianos que consumen poco o nada de DHA y EPA [11] y, por tanto, pueden necesitar ALA adicional para su conversión en DHA y EPA. Las tasas de conversión de ALA tienden a mejorar cuando los niveles de n-6 en la dieta no son altos o excesivos [8]. Los vegetarianos deberían incluir buenas fuentes de ALA en su dieta, como la linaza, las nueces, el aceite de canola y la soja. Las personas con mayores necesidades de ácidos grasos n-3, como las mujeres embarazadas y lactantes, pueden beneficiarse de las microalgas ricas en DHA [12].
El hierro de los alimentos vegetales es hierro no hemo, que es sensible tanto a los inhibidores como a los potenciadores de la absorción del hierro. Los inhibidores de la absorción del hierro son los fitatos, el calcio y los polifenoles del té, el café, las infusiones y el cacao. La fibra sólo inhibe ligeramente la absorción de hierro [13]. Algunas técnicas de preparación de los alimentos, como el remojo y la germinación de las judías, los cereales y las semillas, y el leudado del pan, pueden disminuir los niveles de fitatos [14] y, por tanto, mejorar la absorción del hierro [15], [16]. Otros procesos de fermentación, como los utilizados para hacer miso y tempeh, también pueden mejorar la biodisponibilidad del hierro [17].
La vitamina C y otros ácidos orgánicos presentes en las frutas y verduras pueden mejorar sustancialmente la absorción de hierro y reducir los efectos inhibidores del fitato, mejorando así el estado del hierro [18] [19]. Debido a la menor biodisponibilidad del hierro en una dieta vegetariana, las ingestas de hierro recomendadas para los vegetarianos son 1,8 veces superiores a las de los no vegetarianos [20].
Mientras que muchos estudios sobre la absorción de hierro han sido a corto plazo, existen pruebas de que la adaptación a las bajas ingestas tiene lugar a largo plazo, e implica tanto un aumento de la absorción como una disminución de las pérdidas [21], [22]. La incidencia de la anemia por deficiencia de hierro entre los vegetarianos es similar a la de los no vegetarianos [7], [23]. Aunque los adultos vegetarianos tienen menos reservas de hierro que los no vegetarianos, sus niveles de ferritina sérica suelen estar dentro del rango normal [23], [24].
La biodisponibilidad del zinc de las dietas vegetarianas es menor que la de las dietas no vegetarianas, principalmente debido al mayor contenido de ácido fítico de las dietas vegetarianas [25]. Por lo tanto, las necesidades de zinc de algunos vegetarianos cuyas dietas consisten principalmente en cereales y legumbres no refinados ricos en fitatos pueden superar la cantidad dietética recomendada [20]. La ingesta de zinc de los vegetarianos varía, ya que algunas investigaciones muestran una ingesta de zinc cercana a las recomendaciones [26] y otras investigaciones encuentran que la ingesta de zinc de los vegetarianos está significativamente por debajo de las recomendaciones [23], [27]. La deficiencia de zinc no es evidente en los vegetarianos occidentales. Debido a la dificultad de evaluar el estado marginal del zinc, no es posible determinar el posible efecto de una menor absorción de zinc en las dietas vegetarianas [25]. Las fuentes de zinc incluyen productos de soja, legumbres, cereales, queso y frutos secos. Las técnicas de preparación de los alimentos, como el remojo y la germinación de las judías, los cereales y las semillas, así como el leudado del pan, pueden reducir la unión del zinc por el ácido fítico y aumentar la biodisponibilidad del zinc [28]. Los ácidos orgánicos, como el ácido cítrico, también pueden mejorar la absorción de zinc en cierta medida [28].
Algunos estudios sugieren que los vegetarianos que no consumen fuentes clave de yodo, como la sal yodada o las verduras de mar, pueden correr el riesgo de sufrir una deficiencia de yodo, ya que las dietas basadas en plantas suelen ser bajas en yodo [7], [29]. La sal marina y la sal kosher no suelen estar yodadas, ni tampoco los condimentos salados como el tamari. Debe controlarse la ingesta de yodo procedente de las verduras de mar, ya que el contenido de yodo de las mismas varía mucho y algunas contienen cantidades sustanciales de yodo [30].
Alimentos como la soja, las verduras crucíferas y los boniatos contienen goitrógenos naturales. Estos alimentos no se han asociado a la insuficiencia tiroidea en personas sanas siempre que la ingesta de yodo sea adecuada [31].
La ingesta de calcio de los ovo-lacto-vegetarianos es similar o superior a la de los no vegetarianos [7], mientras que la ingesta de los vegetarianos tiende a ser inferior a la de ambos grupos y puede estar por debajo de las ingestas recomendadas [7]. En el componente de Oxford del estudio European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Oxford), el riesgo de fractura ósea era similar para los ovo-lacto-vegetarianos y los consumidores de carne, mientras que los vegetarianos tenían un riesgo de fractura un 30% mayor, posiblemente debido a su ingesta media de calcio considerablemente menor [32]. Las dietas ricas en carne, pescado, productos lácteos, frutos secos y cereales producen una elevada carga de ácido renal, principalmente debido a los residuos de sulfato y fosfato. La reabsorción de calcio del hueso ayuda a amortiguar esta carga ácida, lo que provoca un aumento de las pérdidas urinarias de calcio. Una ingesta elevada de sodio también puede favorecer las pérdidas urinarias de calcio. Por otro lado, las frutas y verduras ricas en potasio y magnesio producen una elevada carga alcalina renal que ralentiza la resorción ósea de calcio y disminuye las pérdidas de calcio en la orina. Además, algunos estudios demuestran que la relación entre el calcio y las proteínas de la dieta es un mejor indicador de la salud ósea que la ingesta de calcio por sí sola. Normalmente, esta proporción es alta en las dietas ovo-lacto-vegetarianas y favorece la salud ósea, mientras que los vegetarianos tienen una proporción de calcio y proteínas similar o inferior a la de los no vegetarianos [33]. A muchos vegetarianos les resulta más fácil satisfacer sus necesidades de calcio si utilizan alimentos enriquecidos con calcio o suplementos dietéticos [33].
Las verduras con bajo contenido en oxalato (por ejemplo, brócoli, col china, berzas y col rizada) y los zumos de frutas enriquecidos con citrato malato de calcio son buenas fuentes de calcio de alta biodisponibilidad (entre el 50% y el 60% y entre el 40% y el 50%, respectivamente), mientras que el tofu con calcio y la leche de vaca tienen una buena biodisponibilidad de calcio (entre el 30% y el 35%), y las semillas de sésamo, las almendras y las judías secas tienen una biodisponibilidad menor (entre el 21% y el 27%) [33]. La biodisponibilidad del calcio de la leche de soja enriquecida con carbonato cálcico es equivalente a la de la leche de vaca, aunque una investigación limitada ha demostrado que la disponibilidad del calcio es sustancialmente menor cuando se utiliza fosfato tricálcico para enriquecer la bebida de soja [34]. Los alimentos enriquecidos, como los zumos de frutas, la leche de soja y la leche de arroz, y los cereales para el desayuno, pueden aportar cantidades significativas de calcio en la dieta de los vegetarianos [35]. Los oxalatos presentes en algunos alimentos, como las espinacas y las acelgas, reducen en gran medida la absorción de calcio, lo que convierte a estas verduras en una fuente pobre de calcio utilizable. Los alimentos ricos en fitato también pueden inhibir la absorción de calcio
Desde hace tiempo se sabe que la vitamina D desempeña un papel en la salud ósea. El estado de la vitamina D depende de la exposición a la luz solar y de la ingesta de alimentos o suplementos enriquecidos con vitamina D. El grado de producción cutánea de vitamina D tras la exposición a la luz solar es muy variable y depende de varios factores, como la hora del día, la estación del año, la latitud, la pigmentación de la piel, el uso de protectores solares y la edad. Se han notificado ingestas bajas de vitamina D [36], niveles bajos de 25-hidroxivitamina D en suero [7] y una reducción de la masa ósea [37] en algunos grupos vegetarianos y macrobióticos que no utilizaban suplementos de vitamina D ni alimentos enriquecidos.
Entre los alimentos enriquecidos con vitamina D se encuentran algunas marcas de leche de soja, leche de arroz y zumo de naranja, y algunos cereales de desayuno y margarinas. Tanto la vitamina D-2 como la vitamina D-3 se utilizan como suplementos y para enriquecer los alimentos. La vitamina D-3 (colecalciferol) es de origen animal y se obtiene mediante la irradiación ultravioleta del 7-dehidrocolesterol de la lanolina. La vitamina D-2 (ergocalciferol) se produce a partir de la irradiación ultravioleta del ergosterol de la levadura y es aceptable para los vegetarianos. Aunque algunas investigaciones sugieren que la vitamina D-2 es menos eficaz que la vitamina D-3 para mantener los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D [38], otros estudios consideran que la vitamina D-2 y la vitamina D-3 son igualmente eficaces [39]. Si la exposición al sol y la ingesta de alimentos enriquecidos son insuficientes para satisfacer las necesidades, se recomiendan los suplementos de vitamina D.
El estado de la vitamina B-12 de algunos vegetarianos es menos que adecuado debido a que no consumen regularmente fuentes fiables de vitamina B-12 [7], [40],[41]. Los lacto-ovo-vegetarianos pueden obtener una cantidad adecuada de vitamina B-12 a partir de alimentos lácteos, huevos u otras fuentes fiables de vitamina B-12 (alimentos fortificados y suplementos), si los consumen regularmente. En el caso de los vegetarianos, la vitamina B-12 debe obtenerse del consumo regular de alimentos fortificados con vitamina B-12, como las bebidas fortificadas de soja y arroz, algunos cereales para el desayuno, entre otros, de lo contrario, es necesario un suplemento diario de vitamina B-12. Ningún alimento vegetal no fortificado contiene una cantidad significativa de vitamina B-12 activa. Los productos de soja fermentados no pueden considerarse una fuente fiable de B-12 activa [7], [40].
Las dietas vegetarianas suelen ser ricas en folacina, lo que puede enmascarar los síntomas hematológicos de la deficiencia de vitamina B-12, por lo que la deficiencia de vitamina B-12 puede pasar desapercibida hasta que se manifiesten los signos y síntomas neurológicos [41]. El estado de la vitamina B-12 se determina mejor midiendo los niveles séricos de homocisteína, ácido metilmalónico u holotranscobalamina II [42].
Dietas vegetarianas a lo largo del ciclo vital
Las dietas vegetarianas (también llamada veganas) bien planificadas son adecuadas para todas las etapas del ciclo vital, incluidos el embarazo y la lactancia. Las dietas , vegetarianas adecuadamente planificadas satisfacen las necesidades de nutrientes de los bebés, los niños y los adolescentes y promueven el crecimiento normal [43], [44], [45], [46]. Los vegetarianos de nacimiento tienen una altura, un peso y un IMC en la edad adulta similares a los de aquellos que se hicieron vegetarianos más tarde, lo que sugiere que las dietas vegetarianas bien planificadas en la infancia y en la niñez no afectan a la altura ni al peso final de los adultos [47]. Las dietas vegetarianas en la infancia y la adolescencia pueden ayudar a establecer patrones de alimentación saludables para toda la vida y pueden ofrecer algunas ventajas nutricionales importantes. Los niños y adolescentes vegetarianos tienen una menor ingesta de colesterol, grasas saturadas y grasas totales y una mayor ingesta de frutas, verduras y fibra que los no vegetarianos [48], [49]. También se ha informado de que los niños vegetarianos son más delgados y tienen niveles más bajos de colesterol sérico [44], [50]
Mujeres embarazadas y lactantes
Las necesidades de nutrientes y energía de las mujeres vegetarianas embarazadas y lactantes no difieren de las de las mujeres no vegetarianas, con la excepción de que las recomendaciones de hierro son mayores para las vegetarianas. Las dietas vegetarianas pueden planificarse para satisfacer las necesidades de nutrientes de las mujeres embarazadas y lactantes. Se utilizó un análisis basado en la evidencia de la literatura de investigación para evaluar la investigación existente sobre el embarazo vegetariano. Se identificaron siete cuestiones para el análisis de la evidencia:
1• ¿Cómo difiere la ingesta de macronutrientes y energía en las embarazadas vegetarianas de la ingesta en las embarazadas omnívoras?
2• ¿Son los resultados del parto diferentes para las madres que mantienen una dieta vegetariana frente a una omnívora durante el embarazo?
3• ¿Cómo difiere la ingesta de macronutrientes y energía en las embarazadas vegetarianas de la ingesta en las embarazadas omnívoras?
4• ¿Son los resultados del parto diferentes para las madres que mantienen una dieta vegetariana frente a una omnívora durante el embarazo?
5• ¿Cuáles son los patrones de ingesta de micronutrientes entre las embarazadas vegetarianas?
6• ¿Cuál es la biodisponibilidad de los diferentes micronutrientes en las embarazadas vegetarianas?
7• ¿Cuáles son los resultados del nacimiento asociados con la ingesta de micronutrientes de las dietas vegetarianas maternas?
Los resultados completos de este análisis basado en la evidencia se pueden encontrar en el sitio web de EAL www.adaevidencelibrary.com y se resumen a continuación.
Ingesta de macronutrientes y energía
Se identificaron cuatro estudios de investigación primarios que examinaron la ingesta materna de macronutrientes durante el embarazo ovo-lacto-vegetariano [51], [52], [53], [54]. Ninguno se centró en embarazadas vegetarianas.
Conclusión de la EAL (Evidence Analysis Library) [Biblioteca de análisis de evidencias]:
Las limitadas investigaciones realizadas en poblaciones no estadounidenses indican que la ingesta de macronutrientes de las embarazadas vegetarianas es similar a la de las no vegetarianas, con las siguientes excepciones (como porcentajes de la ingesta energética)
• Las embarazadas vegetarianas reciben niveles estadísticamente inferiores de proteínas que las embarazadas no vegetarianas; y
• Las embarazadas vegetarianas reciben niveles estadísticamente más altos de carbohidratos que las embarazadas no vegetarianas.
Sin embargo, es importante señalar que ninguno de los estudios informa de una diferencia clínicamente significativa en la ingesta de macronutrientes. En otras palabras, ninguno de los estudios informa de una deficiencia de proteínas en las embarazadas vegetarianas. Grado III=Limitado.
Conclusión de la EAL
No se identificó ninguna investigación centrada en la ingesta de macronutrientes entre las embarazadas vegetarianas. Grado V=No asignable.
Resultados del nacimiento
Se identificaron cuatro estudios de cohorte que examinaron la relación entre la ingesta de macronutrientes de la madre durante el embarazo y los resultados del nacimiento, como el peso y la longitud del mismo [52], [53], [54], [55]. Ninguno de los estudios se centró en embarazadas vegetarianas.
Conclusión de la EAL
Las investigaciones limitadas en poblaciones no estadounidenses indican que no hay diferencias significativas en la salud de los bebés nacidos de madres vegetarianas frente a los bebés de madres no vegetarianas. Grado III=Limitado.
Conclusión de la EAL
No se ha identificado ninguna investigación centrada en los resultados del nacimiento de madres vegetarianas frente a madres omnívoras. Grado V=No asignable.
Ingesta de micronutrientes
Basándose en 10 estudios [51], [52], [53], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], dos de los cuales se llevaron a cabo en Estados Unidos [57], [58], sólo los siguientes micronutrientes tuvieron una ingesta menor entre los vegetarianos que los no vegetarianos:
• Vitamina B-12
• Vitamina C
• Calcio
• Zinc
Los vegetarianos no cumplieron la norma dietética (en al menos un país) para:
• Vitamina B-12 (en el Reino Unido);
• Hierro (en Estados Unidos, tanto para los vegetarianos como para los omnívoros);
• Folato (en Alemania, aunque la tasa de carencia es menor que entre los omnívoros);
• Zinc (en el Reino Unido).
Conclusión de la EAL
Grado III=Limitado.
Biodisponibilidad de micronutrientes
Se identificaron seis estudios (cinco no estadounidenses, uno con muestras combinadas estadounidenses y no estadounidenses; todos menos uno de calidad positiva) que examinaron la biodisponibilidad de diferentes micronutrientes en mujeres embarazadas vegetarianas frente a las no vegetarianas [51], [56], [57], [59], [60], [62]. De los micronutrientes examinados en la investigación, sólo los niveles séricos de B-12 fueron significativamente más bajos en las mujeres vegetarianas que en las no vegetarianas. Además, un estudio informó de que los niveles más bajos de B-12 están más relacionados con la homocisteína total en suero en las ovo-lacto-vegetarianas que en las que comen poca carne o en las omnívoras. Mientras que los niveles de zinc no fueron significativamente diferentes entre las vegetarianas y las no vegetarianas, las vegetarianas que tienen una alta ingesta de calcio pueden estar en riesgo de deficiencia de zinc (debido a la interacción entre el fitato, el calcio y el zinc). Basándonos en pruebas limitadas, los niveles de folato en plasma pueden ser más altos en algunos grupos de vegetarianas que en las no vegetarianas.
Conclusión de la EAL
Grado III=Limitado.
Micronutrientes y resultados del nacimiento Conclusiones de la EAL.
Pruebas limitadas procedentes de siete estudios (todos ellos fuera de Estados Unidos) indican que el contenido de micronutrientes de una dieta vegetariana materna equilibrada no tiene resultados perjudiciales para la salud del niño al nacer [51], [52], [53], [54], [55], [56], [62]. Sin embargo, puede existir un riesgo de diagnóstico falso positivo de síndrome de Down en el feto cuando se utilizan como marcadores los niveles de beta-gonadotropina coriónica humana libre en suero materno y de alfa-fetoproteína en las madres vegetarianas. Grado III=Limitado.
Consideraciones nutricionales.
Los resultados de los análisis basados en la evidencia sugieren que las dietas vegetarianas pueden ser nutricionalmente adecuadas en el embarazo y pueden conducir a un resultado de nacimiento positivo [63].
Los nutrientes clave en el embarazo son la vitamina B-12, la vitamina D, el hierro y el folato, mientras que los nutrientes clave en la lactancia son la vitamina B-12, la vitamina D, el calcio y el zinc. Las dietas de las vegetarianas embarazadas y lactantes deben contener fuentes fiables de vitamina B-12 a diario. De acuerdo con las recomendaciones para el embarazo y la lactancia, si existe preocupación por la síntesis de la vitamina D debido a una exposición limitada a la luz solar, el tono de la piel, la estación del año o el uso de protectores solares, las mujeres embarazadas y lactantes deberían utilizar suplementos de vitamina D o alimentos enriquecidos con vitamina D. Ningún estudio incluido en el análisis de la evidencia examinó el estado de la vitamina D durante el embarazo vegetariano. Los suplementos de hierro pueden ser necesarios para prevenir o tratar la anemia por deficiencia de hierro, que es común en el embarazo. Se aconseja a las mujeres que puedan quedarse embarazadas, así como a las que se encuentren en el periodo periconcepcional, que consuman 400 μg de folato al día a través de suplementos, alimentos fortificados o ambos. Las necesidades de zinc y calcio pueden satisfacerse a través de alimentos o suplementos, tal y como se ha indicado en las secciones anteriores sobre estos nutrientes.
El DHA (Ácido docosahexaenoico) también desempeña un papel en el embarazo y la lactancia. Los bebés de madres vegetarianas parecen tener menos DHA en el cordón umbilical y en el plasma que los bebés de madres no vegetarianas [64]. El DHA de la leche materna es menor en las vegetarianas y en las ovo-lacto-vegetarianas que en las no vegetarianas [65]. Debido a los efectos beneficiosos del DHA sobre la duración de la gestación, la función visual del bebé y el neurodesarrollo, las vegetarianas y ovo-lacto-vegetarianas embarazadas y lactantes deberían elegir fuentes alimentarias de DHA (alimentos enriquecidos en DHA) o utilizar un suplemento de DHA derivado de microalgas [66], [67]. La suplementación con ALA (Ácido alfa-linolénico), un precursor del DHA, durante el embarazo y la lactancia no ha demostrado ser eficaz para aumentar los niveles de DHA de los bebés o la concentración de DHA en la leche materna [68], [69]
Lactantes
El crecimiento de los lactantes vegetarianos jóvenes que reciben cantidades adecuadas de leche materna o preparados comerciales para lactantes es normal. Cuando se introducen los alimentos sólidos, el suministro de buenas fuentes de energía y nutrientes puede garantizar un crecimiento normal. No se ha estudiado la seguridad de las dietas extremadamente restrictivas, como las frutarianas y las de alimentos crudos, en los niños. Estas dietas pueden ser muy bajas en energía, proteínas, algunas vitaminas y algunos minerales y no pueden recomendarse para los bebés y los niños.
La lactancia materna es común en las mujeres vegetarianas, y esta práctica debe ser apoyada. La leche materna de las mujeres vegetarianas tiene una composición similar a la de las no vegetarianas y es nutricionalmente adecuada. Las fórmulas infantiles comerciales deben utilizarse si los bebés no son amamantados o son destetados antes de cumplir un año de edad. La fórmula de soja es la única opción para los lactantes vegetarianos no amamantados. No deben utilizarse otros preparados, como la leche de soja, la leche de arroz y las fórmulas caseras, para sustituir a la leche materna o a la fórmula infantil comercial.
Los alimentos sólidos deben introducirse en la misma progresión que para los bebés no vegetarianos, sustituyendo la carne colada por puré de tofu, legumbres (en puré y coladas si es necesario), yogur de soja o (lácteo, yema de huevo cocida y requesón en dietas ovo-lacto-vegetarianas). Más adelante, entre los 7 y los 10 meses, se puede empezar a dar alimentos como tofu, queso o queso de soja en cubos y trozos de hamburguesas vegetales del tamaño de un bocado. La leche de soja comercial, entera y fortificada, o la leche de vaca pasteurizada, pueden utilizarse como bebida principal a partir del primer año de edad en el caso de un niño que crezca con normalidad y coma una variedad de alimentos [45]. Los alimentos ricos en energía y nutrientes, como las legumbres para untar, el tofu y el puré de palta, deben utilizarse cuando el lactante se está destetando. La grasa en la dieta no debe restringirse en niños menores de 2 años.
Las directrices para los suplementos dietéticos suelen seguir las de los lactantes no vegetarianos. Los lactantes amamantados cuyas madres no tienen una ingesta adecuada de vitamina B-12 deben recibir un suplemento de vitamina B-12 [45]. Debe evaluarse la ingesta de zinc y utilizar suplementos de zinc o alimentos enriquecidos con zinc cuando se introduzcan alimentos complementarios si la dieta es baja en zinc o consiste principalmente en alimentos con baja biodisponibilidad de zinc [70].
Niños
El crecimiento de los niños/as ovo-lacto-vegetarianos es similar al de sus compañeros no vegetarianos [44]. Se ha publicado poca información sobre el crecimiento de los niños vegetarianos no macrobióticos. Algunos estudios sugieren que los niños vegetarianos tienden a ser ligeramente más pequeños, pero dentro de los rangos normales de los estándares de peso y altura [51]. El crecimiento deficiente de los niños se ha observado principalmente en aquellos que siguen dietas muy restringidas [71].
Las comidas y los tentempiés frecuentes y el uso de algunos alimentos refinados (como los cereales para el desayuno, los panes y la pasta fortificados) y los alimentos más ricos en grasas insaturadas pueden ayudar a los niños vegetarianos a satisfacer sus necesidades energéticas y de nutrientes. La ingesta media de proteínas de los niños vegetarianos (ovo-lacto, vegetarianos y macrobióticos) suele cumplir o superar las recomendaciones [5] [6]. Los niños vegetarianos pueden tener unas necesidades proteicas ligeramente superiores debido a las diferencias en la digestibilidad de las proteínas y en la composición de aminoácidos [43], [72], pero estas necesidades proteicas se satisfacen generalmente cuando las dietas contienen la energía adecuada y una variedad de alimentos vegetales.
Las guías alimentarias para niños vegetarianos se han publicado en otros lugares [5] [6].
Adolescentes
El crecimiento de las adolescentes ovo-lacto-vegetarianos y no vegetarianos es similar [44]. Estudios anteriores sugieren que las chicas vegetarianas alcanzan la menarquia ligeramente más tarde que las no vegetarianas [73]; estudios más recientes no encuentran diferencias en la edad de la menarquia [47], [74].
Las dietas vegetarianas parecen ofrecer algunas ventajas nutricionales para los adolescentes. Los adolescentes vegetarianos consumen más fibra, hierro, folato, vitamina A y vitamina C que los no vegetarianos [48], [75]. Los adolescentes vegetarianos también consumen más frutas y verduras, y menos dulces, comidas rápidas y aperitivos salados en comparación con los adolescentes no vegetarianos [48],[49]. Los nutrientes clave que preocupan a los adolescentes vegetarianos son el calcio, la vitamina D, el hierro, el zinc y la vitamina B-12.
Ser vegetariano no provoca trastornos alimentarios como algunos han sugerido, aunque una dieta vegetariana puede ser seleccionada para camuflar un trastorno alimentario existente [76]. Por ello, las dietas vegetarianas son algo más comunes entre los adolescentes con trastornos alimentarios que en la población adolescente en general [77]. Los profesionales de la alimentación y la nutrición deben estar atentos a los clientes jóvenes que limitan en gran medida las elecciones de alimentos y que presentan síntomas de trastornos alimentarios.
Con la orientación en la planificación de las comidas, las dietas vegetarianas pueden ser opciones apropiadas y saludables para los adolescentes.
Adultos mayores
Con el envejecimiento, las necesidades energéticas disminuyen, pero las recomendaciones de varios nutrientes, como el calcio, la vitamina D y la vitamina B-6, son mayores. La ingesta de micronutrientes, especialmente de calcio, zinc, hierro y vitamina B-12, disminuye en los adultos mayores [78]. Los estudios indican que los vegetarianos de edad avanzada tienen una ingesta dietética similar a la de los no vegetarianos [79], [80].
Los adultos mayores pueden tener dificultades para absorber la vitamina B-12 de los alimentos, a menudo debido a una gastritis atrófica, por lo que deben utilizar alimentos o suplementos enriquecidos con vitamina B-12, ya que la vitamina B-12 de los alimentos y suplementos enriquecidos suele absorberse bien [81]. La producción cutánea de vitamina D disminuye con el envejecimiento, por lo que las fuentes dietéticas o suplementarias de vitamina D son especialmente importantes [82]. Aunque las recomendaciones actuales de proteínas para los adultos mayores sanos son las mismas que para los adultos más jóvenes en función del peso corporal [11], se trata de un tema controvertido [83]. Ciertamente, los adultos mayores que tienen bajos requerimientos energéticos necesitarán consumir fuentes concentradas de proteínas. Los adultos mayores pueden satisfacer las necesidades de proteínas con una dieta vegetariana si consumen diariamente una variedad de alimentos vegetales ricos en proteínas, incluidas las legumbres y los productos de soja.
Atletas
Las dietas vegetarianas también pueden satisfacer las necesidades de los atletas de competición. Las recomendaciones nutricionales para los atletas vegetarianos deben formularse teniendo en cuenta los efectos tanto de las dietas vegetarianas como del ejercicio. La posición de la Asociación Dietética Americana y de los Dietistas de Canadá sobre la nutrición y el rendimiento deportivo proporciona información adicional específica para los atletas vegetarianos [84]. Es necesario investigar la relación entre la dieta vegetariana y el rendimiento. Las dietas vegetarianas que satisfacen las necesidades energéticas y contienen una variedad de alimentos proteicos de origen vegetal, como los productos de soja, otras legumbres, cereales, frutos secos y semillas, pueden proporcionar las proteínas adecuadas sin necesidad de utilizar alimentos o suplementos especiales [85]. Los atletas vegetarianos pueden tener una menor concentración de creatina muscular debido a los bajos niveles de creatina en la dieta [86], [87]. Los atletas vegetarianos que participan en ejercicios de alta intensidad de corta duración y en entrenamientos de resistencia pueden beneficiarse de la suplementación con creatina [85]. Algunas investigaciones, pero no todas, sugieren que la amenorrea puede ser más común entre las atletas vegetarianas que las no vegetarianas [88], [89]. Las atletas vegetarianas pueden beneficiarse de dietas que incluyan la energía adecuada, niveles más altos de grasa y cantidades generosas de calcio y hierro.
Dietas vegetarianas y enfermedades crónicas
Enfermedades cardiovasculares (ECV)
Se está utilizando un análisis de la literatura de investigación basado en la evidencia para evaluar la investigación existente sobre la relación entre los patrones dietéticos vegetarianos y los factores de riesgo de ECV [90]. Se han completado dos preguntas de análisis de la evidencia:
• ¿Cuál es la relación entre una dieta vegetariana y la cardiopatía isquémica?
• ¿Cómo se asocia la ingesta de micronutrientes en una dieta vegetariana con los factores de riesgo de ECV?
Cardiopatía isquémica
Dos grandes estudios de cohortes [91], [92] y un meta-análisis [93] descubrieron que los vegetarianos tenían un menor riesgo de muerte por cardiopatía isquémica que los no vegetarianos. El menor riesgo de muerte se observó tanto en los ovo-lacto-vegetarianos como en los vegetarianos[93]. La diferencia en el riesgo persistió después de ajustar el IMC, el hábito de fumar y la clase social [91]. Esto es especialmente significativo porque el IMC más bajo que se observa habitualmente en los vegetarianos [93] es un factor que puede ayudar a explicar el menor riesgo de enfermedad cardíaca en los vegetarianos. Si esta diferencia en el riesgo persiste incluso después de ajustar el IMC, otros aspectos de la dieta vegetariana pueden ser responsables de la reducción del riesgo, más allá de lo que cabría esperar debido al menor IMC.
Conclusión de la EAL (Evidence Analysis Library) [Biblioteca de análisis de evidencias]:
Una dieta vegetariana está asociada con un menor riesgo de muerte por cardiopatía isquémica. Grado I=Bueno.
Niveles de lípidos en sangre
El menor riesgo de muerte por cardiopatía isquémica observado en los vegetarianos podría explicarse en parte por las diferencias en los niveles de lípidos en sangre. Basándose en los niveles de lípidos en sangre en un gran estudio de cohortes, se estimó que la incidencia de cardiopatía isquémica era un 24% menor en los ovo-lacto-vegetarianos de toda la vida y un 57% menor en los vegetarianos de toda la vida en comparación con los consumidores de carne [91]. Normalmente, los estudios encuentran niveles más bajos de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en los vegetarianos [94]. Los estudios de intervención han demostrado una reducción de los niveles de colesterol total y LDL cuando los sujetos cambian su dieta habitual por una dieta vegetariana [95]. Aunque las pruebas de que una dieta vegetariana se asocie con niveles más altos de colesterol de lipoproteínas de alta densidad o con niveles más altos o más bajos de triglicéridos son limitadas, una dieta vegetariana se asocia sistemáticamente con niveles más bajos de colesterol LDL. Otros factores, como las variaciones en el IMC y los alimentos consumidos o evitados en el contexto de una dieta vegetariana o las diferencias en el estilo de vida, podrían explicar en parte los resultados inconsistentes con respecto a los niveles de lípidos en sangre.
Los factores de una dieta vegetariana que podrían tener un efecto beneficioso en los niveles de lípidos en sangre incluyen las mayores cantidades de fibra, frutos secos, soja y esteroles vegetales y los menores niveles de grasas saturadas. Los vegetarianos consumen entre un 50% y un 100% más de fibra que los no vegetarianos y tienen una mayor ingesta que los ovo-lacto-vegetarianos [5] [6]. Se ha demostrado repetidamente que la fibra soluble disminuye los niveles de colesterol total y LDL y reduce el riesgo de enfermedad coronaria [11]. Una dieta rica en frutos secos reduce significativamente los niveles de colesterol total y LDL [96]. Las isoflavonas de la soja pueden desempeñar un papel en la reducción de los niveles de colesterol LDL y en la reducción de la susceptibilidad de las LDL a la oxidación [97]. Los esteroles vegetales, presentes en las legumbres, los frutos secos y las semillas, los cereales integrales, los aceites vegetales y otros alimentos de origen vegetal, reducen la absorción del colesterol y disminuyen los niveles de colesterol LDL [98].
Factores asociados a las dietas vegetarianas que pueden afectar al riesgo de ECV.
Otros factores de las dietas vegetarianas pueden afectar al riesgo de ECV independientemente de los efectos sobre los niveles de colesterol. Los alimentos que ocupan un lugar destacado en una dieta vegetariana y que pueden ofrecer protección frente a la ECV son la proteína de soja [99], las frutas y verduras, los cereales integrales y los frutos secos [100], [101]. Los vegetarianos parecen consumir más fitoquímicos que los no vegetarianos porque un mayor porcentaje de su ingesta energética procede de alimentos vegetales. Los flavonoides y otros fitoquímicos parecen tener efectos protectores como antioxidantes, en la reducción de la agregación plaquetaria y la coagulación de la sangre, como agentes antiinflamatorios y en la mejora de la función endotelial [102], [103]. Se ha demostrado que los ovo-lacto-vegetarianos tienen respuestas de vasodilatación significativamente mejores, lo que sugiere un efecto beneficioso de la dieta vegetariana en la función endotelial vascular [104].
Se realizó un análisis de pruebas para examinar cómo la composición de micronutrientes de las dietas vegetarianas podría estar relacionada con los factores de riesgo de ECV.
No todos los aspectos de las dietas vegetarianas se asocian a un menor riesgo de enfermedades cardíacas. Los niveles más altos de homocisteína en suero que se han registrado en algunos vegetarianos, aparentemente debido a una ingesta inadecuada de vitamina B-12, pueden aumentar el riesgo de ECV [105], [106], aunque no todos los estudios lo apoyan [107].
Las dietas vegetarianas se han utilizado con éxito en el tratamiento de la ECV. Un régimen que utilizaba una dieta casi vegetariana muy baja en grasas (≤10% de la energía) (se permitía un número limitado de productos lácteos sin grasa y claras de huevo) junto con ejercicio, dejar de fumar y controlar el estrés, demostró reducir los niveles de lípidos en sangre, la presión arterial y el peso, y mejorar la capacidad de ejercicio [108]. Una dieta casi vegetariana rica en fitoesteroles, fibra viscosa, frutos secos y proteína de soja ha demostrado ser tan eficaz como una dieta baja en grasas saturadas y una estatina para reducir los niveles séricos de colesterol LDL [109].
Hipertensión
Un estudio transversal y un estudio de cohortes descubrieron que había una tasa menor de hipertensión entre los vegetarianos que entre los no vegetarianos [91], [92]. Se informó de resultados similares en adventistas del séptimo día en Barbados [110] y en los resultados preliminares de la cohorte del Estudio de Salud Adventista-2 [111]. Los vegetarianos parecen tener una tasa de hipertensión menor que la de otros vegetarianos [91], [111].
Varios estudios han informado de una menor presión arterial en los vegetarianos en comparación con los no vegetarianos [91], [112], aunque otros estudios informaron de poca diferencia en la presión arterial entre los vegetarianos y los no vegetarianos [94], [113], [114]. Al menos uno de los estudios que informan de una presión arterial más baja en los vegetarianos descubrió que el IMC, más que la dieta, explicaba gran parte de la variación de la presión arterial ajustada a la edad [91]. Los vegetarianos tienden a tener un IMC más bajo que los no vegetarianos [93]; por lo tanto, la influencia de las dietas vegetarianas en el IMC puede explicar en parte las diferencias notificadas en la presión arterial entre vegetarianos y no vegetarianos. Las variaciones en la ingesta dietética y el estilo de vida dentro de los grupos de vegetarianos pueden limitar la fuerza de las conclusiones con respecto a la relación entre las dietas vegetarianas y la presión arterial.
Entre los posibles factores de las dietas vegetarianas que podrían dar lugar a una menor presión arterial se encuentra el efecto colectivo de varios compuestos beneficiosos que se encuentran en los alimentos vegetales, como el potasio, el magnesio, los antioxidantes, la grasa dietética y la fibra [112], [115]. Los resultados del estudio Dietary Approaches to Stop Hypertension (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión), en el que los sujetos consumieron una dieta baja en grasas y rica en frutas, verduras y lácteos, sugieren que los niveles dietéticos sustanciales de potasio, magnesio y calcio desempeñan un papel importante en la reducción de los niveles de presión arterial [116]. La ingesta de frutas y verduras fue responsable de aproximadamente la mitad de la reducción de la presión arterial [117]. Además, nueve estudios informan de que el consumo de entre cinco y diez raciones de fruta y verdura reduce significativamente la presión arterial [118].
Diabetes
Los vegetarianos adventistas tienen tasas más bajas de diabetes que los adventistas no vegetarianos [119]. En el Estudio de Salud Adventista, el riesgo ajustado por edad de desarrollar diabetes era dos veces mayor en los no vegetarianos, en comparación con sus homólogos vegetarianos [92]. Aunque la obesidad aumenta el riesgo de diabetes de tipo 2, la ingesta de carne y de carne procesada resultó ser un factor de riesgo importante para la diabetes incluso después de ajustar el IMC [120]. En el Women’s Health Study, los autores también observaron asociaciones positivas entre la ingesta de carne roja y carne procesada y el riesgo de diabetes tras ajustar por el IMC, la ingesta total de energía y el ejercicio [121]. El aumento significativo del riesgo de diabetes fue más pronunciado en el caso del consumo frecuente de carnes procesadas, como el beicon y la salchicha. Los resultados siguieron siendo significativos incluso después de ajustar la fibra dietética, el magnesio, la grasa y la carga glucémica [122]. En un amplio estudio de cohortes, el riesgo relativo de diabetes de tipo 2 en las mujeres por cada aumento de una ración en la ingesta fue de 1,26 para la carne roja y de 1,38 a 1,73 para las carnes procesadas [122].
Además, una mayor ingesta de verduras, alimentos integrales, legumbres y frutos secos se ha asociado a un riesgo sustancialmente menor de resistencia a la insulina y diabetes de tipo 2, y a un mejor control glucémico en individuos normales o resistentes a la insulina [123], [124], [125], [126]. Los estudios de observación han descubierto que las dietas ricas en alimentos integrales se asocian a una mayor sensibilidad a la insulina. Este efecto puede estar mediado en parte por los niveles significativos de magnesio y fibra de los cereales en los alimentos integrales [127]. Las personas con un nivel elevado de glucosa en sangre pueden experimentar una mejora de la resistencia a la insulina y una disminución de los niveles de glucosa en sangre en ayunas después de consumir cereales integrales [128]. Las personas que consumen unas tres raciones diarias de alimentos integrales tienen entre un 20% y un 30% menos de probabilidades de desarrollar diabetes de tipo 2 que las que consumen poco (<3 raciones a la semana) [129].
En el Nurses’ Health Study, el consumo de frutos secos se asoció de forma inversa con el riesgo de diabetes de tipo 2 tras ajustar el IMC, la actividad física y muchos otros factores. El riesgo de diabetes de quienes consumían frutos secos cinco o más veces a la semana era un 27% menor que el de quienes casi nunca comían frutos secos, mientras que el riesgo de diabetes de quienes consumían mantequilla de maní al menos cinco veces a la semana (equivalente a 140 gramos de maní/semana) era un 21% menor que el de quienes casi nunca comían mantequilla de maní[123].
Dado que las legumbres contienen hidratos de carbono de digestión lenta y tienen un alto contenido en fibra, se espera que mejoren el control glucémico y reduzcan la diabetes incidente. En un amplio estudio prospectivo, se observó una asociación inversa entre la ingesta de legumbres totales, maní, soja y otras legumbres por parte de las mujeres chinas, y la incidencia de diabetes mellitus de tipo 2, tras ajustar el IMC y otros factores. El riesgo de padecer diabetes de tipo 2 era un 38% y un 47% menor para las que consumían una ingesta elevada de legumbres totales y soja, respectivamente, en comparación con una ingesta baja [126].
En un estudio prospectivo, el riesgo de diabetes de tipo 2 era un 28% menor para las mujeres del quintil superior de ingesta de verduras, pero no de frutas, en comparación con el quintil inferior de ingesta de verduras. Todos los grupos de verduras individuales se asociaron de forma inversa y significativa con el riesgo de diabetes de tipo 2 [125]. En otro estudio, el consumo de verduras de hoja verde y de fruta, pero no de zumo de fruta, se asoció a un menor riesgo de diabetes [130].
Las dietas vegetarianas ricas en fibra se caracterizan por un índice glucémico bajo y una carga glucémica de baja a moderada [131]. En un ensayo clínico aleatorizado de 5 meses de duración, se demostró que una dieta vegetariana baja en grasas mejoraba considerablemente el control glucémico en personas con diabetes de tipo 2, y el 43% de los sujetos redujo la medicación para la diabetes [132]. Los resultados fueron superiores a los obtenidos al seguir una dieta basada en las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (individualizada en función del peso corporal y las concentraciones de lípidos; 15%-20% de proteínas; <7% de grasas saturadas; 60%-70% de hidratos de carbono y grasas monoinsaturadas; ≤200 mg de colesterol).
Obesidad
Entre los adventistas, de los que aproximadamente el 30% sigue una dieta sin carne, los patrones de alimentación ovo-lacto-vegetariana se han asociado con un IMC más bajo, y el IMC aumentó a medida que la frecuencia de consumo de carne se incrementaba tanto en hombres como en mujeres [92]. En el Estudio Vegetariano de Oxford, los valores del IMC eran más altos en los no vegetarianos en comparación con los vegetarianos en todos los grupos de edad, tanto en hombres como en mujeres [133]. En un estudio transversal de 37.875 adultos, los consumidores de carne tenían el IMC medio ajustado a la edad más alto y los vegetarianos el más bajo, mientras que los ovo-lacto-vegetarianos y pescetarianos tenían valores intermedios [134]. En el estudio EPIC-Oxford, el aumento de peso durante un periodo de 5 años, entre una cohorte preocupada por la salud, fue menor entre los que adoptaron una dieta que contenía menos alimentos de origen animal [135]. En un amplio estudio británico transversal, se observó que las personas que se hicieron vegetarianas en la edad adulta no presentaban diferencias en el IMC o el peso corporal en comparación con las que eran vegetarianas de toda la vida [47]. Sin embargo, los que han seguido una dieta vegetariana durante al menos 5 años suelen tener un IMC más bajo. Entre los adventistas de Barbados, el número de vegetarianos obesos, que habían seguido la dieta durante más de 5 años, era un 70% menor que el número de omnívoros obesos, mientras que los vegetarianos recientes (que seguían la dieta durante menos de 5 años) tenían pesos corporales similares a los omnívoros [110]. Se ha demostrado que una dieta vegetariana baja en grasas es más eficaz para la pérdida de peso a largo plazo en mujeres posmenopáusicas que una dieta más convencional del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol [136]. Los vegetarianos pueden tener un IMC más bajo debido a su mayor consumo de alimentos ricos en fibra y poco energéticos, como la fruta y la verdura.
Cáncer
Los vegetarianos tienden a tener una tasa global de cáncer inferior a la de la población general, y esto no se limita a los cánceres relacionados con el tabaquismo. Los datos del Adventist Health Study revelaron que los no vegetarianos tenían un riesgo sustancialmente mayor de cáncer colorrectal y de próstata en comparación con los vegetarianos, pero no había diferencias significativas en el riesgo de cáncer de pulmón, mama, útero o estómago entre los grupos tras controlar la edad, el sexo y el tabaquismo [92]. La obesidad es un factor significativo que aumenta el riesgo de cáncer en varias localizaciones [137]. Dado que el IMC de los vegetarianos tiende a ser más bajo que el de los no vegetarianos, el menor peso corporal de los vegetarianos puede ser un factor importante.
Una dieta vegetariana proporciona una variedad de factores dietéticos protectores del cáncer [138]. Los estudios epidemiológicos han demostrado sistemáticamente que un consumo regular de fruta y verdura está fuertemente asociado a un menor riesgo de algunos tipos de cáncer [102], [139], [140]. Por el contrario, entre las supervivientes de cáncer de mama en fase inicial del ensayo Women’s Healthy Eating and Living, la adopción de una dieta mejorada con porciones diarias adicionales de fruta y verdura no redujo los episodios adicionales de cáncer de mama ni la mortalidad durante un periodo de 7 años [141].
Las frutas y las verduras contienen una compleja mezcla de fitoquímicos que poseen una potente actividad antioxidante, antiproliferativa y protectora del cáncer. Los fitoquímicos pueden mostrar efectos aditivos y sinérgicos, y es mejor consumirlos en alimentos enteros [142], [143], [144]. Estos fitoquímicos interfieren en varios procesos celulares implicados en la progresión del cáncer. Estos mecanismos incluyen la inhibición de la proliferación celular, la inhibición de la formación de aductos de ADN, la inhibición de las enzimas de fase 1, la inhibición de las vías de transducción de señales y la expresión de oncogenes, la inducción de la detención del ciclo celular y la apoptosis, la inducción de las enzimas de fase 2, el bloqueo de la activación del factor nuclear-kappaB y la inhibición de la angiogénesis [143].
Según el reciente informe del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer [137], las frutas y las hortalizas protegen contra el cáncer de pulmón, boca, esófago y estómago, y en menor medida contra algunos otros tipos. El consumo regular de legumbres también proporciona una medida de protección contra el cáncer de estómago y de próstata [137]. Se ha informado de que la fibra, la vitamina C, los carotenoides, los flavonoides y otros fitoquímicos de la dieta protegen contra varios tipos de cáncer. Las verduras Allium pueden proteger contra el cáncer de estómago y el ajo protege contra el cáncer colorrectal. Las frutas ricas en el pigmento rojo licopeno protegen contra el cáncer de próstata [137]. Recientemente, los estudios de cohorte han sugerido que una ingesta elevada de cereales integrales proporciona una protección sustancial contra varios tipos de cáncer [145]. La actividad física regular proporciona una protección significativa contra la mayoría de los principales tipos de cáncer [137].
A pesar de la gran variedad de potentes fitoquímicos que contienen las frutas y verduras, los estudios de población humana no han mostrado grandes diferencias en la incidencia del cáncer o en las tasas de mortalidad entre los vegetarianos y los no vegetarianos [93], [146]. Tal vez se necesiten datos más detallados sobre el consumo de alimentos, ya que la biodisponibilidad y la potencia de los fitoquímicos depende de la preparación de los alimentos, como por ejemplo si las verduras están cocinadas o crudas. En el caso del cáncer de próstata, un consumo elevado de productos lácteos puede disminuir el efecto quimioprotector de una dieta vegetariana. El consumo de productos lácteos y otros alimentos ricos en calcio se ha asociado a un mayor riesgo de cáncer de próstata [137], [147], [148], aunque no todos los estudios apoyan este hallazgo [149].
El consumo de carne roja y carne procesada se asocia sistemáticamente con un aumento del riesgo de cáncer colorrectal [137]. Por otro lado, la ingesta de legumbres se asoció negativamente con el riesgo de cáncer de colon en personas no vegetarianas [92]. En un análisis conjunto de 14 estudios de cohortes, el riesgo ajustado de cáncer de colon se redujo sustancialmente con una ingesta elevada de frutas y verduras frente a una ingesta baja. La ingesta de frutas y verduras se asoció con un menor riesgo de cáncer de colon distal, pero no con el cáncer de colon proximal [150]. La ingesta de fibra de los vegetarianos es considerablemente mayor que la de los no vegetarianos. Se cree que una ingesta elevada de fibra protege contra el cáncer de colon, aunque no todas las investigaciones lo apoyan. El estudio EPIC, en el que participaron 10 países europeos, informó de una reducción del 25% del riesgo de cáncer colorrectal en el cuartil más alto de ingesta de fibra dietética en comparación con el más bajo. Basándose en estos resultados, Bingham y sus colegas [151] llegaron a la conclusión de que, en poblaciones con una baja ingesta de fibra, duplicar la ingesta de fibra podría reducir el cáncer colorrectal en un 40%. Por otra parte, un análisis conjunto de 13 estudios prospectivos de cohortes informó de que una ingesta elevada de fibra dietética no se asociaba a un menor riesgo de cáncer colorrectal tras tener en cuenta múltiples factores de riesgo [152].
Se ha demostrado que las isoflavonas y los alimentos de soja poseen propiedades anticancerígenas. El metaanálisis de ocho estudios (uno de cohortes y siete de casos y controles) realizados en asiáticos con alto consumo de soja mostró una tendencia significativa a la disminución del riesgo de cáncer de mama con el aumento de la ingesta de alimentos a base de soja. Por el contrario, la ingesta de soja no estaba relacionada con el riesgo de cáncer de mama en estudios realizados en 11 poblaciones occidentales con bajo consumo de soja [153]. Sin embargo, sigue existiendo controversia sobre el valor de la soja como agente protector del cáncer, ya que no todas las investigaciones apoyan el valor protector de la soja frente al cáncer de mama [154]. Por otra parte, el consumo de carne se ha relacionado en algunos estudios, aunque no en todos, con un mayor riesgo de cáncer de mama [155]. En un estudio, el riesgo de cáncer de mama aumentó entre un 50% y un 60% por cada 100 g/día adicionales de carne consumida [156].
Osteoporosis
Las verduras de hoja verde y los alimentos vegetales fortificados con calcio (incluidas algunas marcas de cereales listos para consumir, bebidas de soja y arroz, y zumos) pueden aportar una gran cantidad de calcio a los vegetarianos. Los estudios transversales y longitudinales basados en la población que se han publicado durante las dos últimas décadas indican que no hay diferencias en la densidad mineral ósea (DMO), tanto en el hueso trabecular como en el cortical, entre los omnívoros y los ovo-lacto-vegetarianos [157].
Aunque existen muy pocos datos sobre la salud ósea de los vegetarianos, algunos estudios sugieren que la densidad ósea es menor entre los vegetarianos en comparación con los no vegetarianos [158], [159]. Las mujeres asiáticas vegetarianas de estos estudios tenían una ingesta muy baja de proteínas y calcio. Se ha demostrado que una ingesta inadecuada de proteínas y un bajo consumo de calcio están asociados a la pérdida de masa ósea y a las fracturas de cadera y columna vertebral en adultos mayores [160], [161]. Además, el estado de la vitamina D está comprometido en algunos vegetarianos [162].
Los resultados del estudio EPIC-Oxford demuestran que el riesgo de fracturas óseas de los vegetarianos es similar al de los omnívoros [32]. El mayor riesgo de fractura ósea en los vegetarianos parecía ser consecuencia de una menor ingesta de calcio. Sin embargo, las tasas de fractura de los vegetarianos que consumían más de 525 mg de calcio/día no eran diferentes de las tasas de fractura de los omnívoros [32]. Al examinar la salud ósea, deben tenerse en cuenta otros factores asociados a la dieta vegetariana, como el consumo de frutas y verduras, la ingesta de soja y el consumo de verduras de hoja verde ricas en vitamina K.
El hueso tiene un papel protector en el mantenimiento del pH sistémico. Se observa que la acidosis suprime la actividad osteoblástica, disminuyendo la expresión génica de proteínas específicas de la matriz y la actividad de la fosfatasa alcalina. La producción de prostaglandinas por parte de los osteoblastos aumenta la síntesis del ligando del receptor activador del factor nuclear kappaB osteoblástico. La inducción ácida del ligando del activador del factor nuclear kappaB estimula la actividad osteoclástica y el reclutamiento de nuevos osteoclastos para promover la resorción ósea y la amortiguación de la carga de protones [163].
Un mayor consumo de frutas y verduras tiene un efecto positivo sobre la salud ósea y los marcadores del metabolismo óseo [164]. El alto contenido de potasio y magnesio de las frutas, bayas y verduras, con su ceniza alcalina, hace que estos alimentos sean agentes dietéticos útiles para inhibir la resorción ósea [165]. La DMO (densidad mineral ósea) del cuello del fémur y de la columna lumbar de las mujeres premenopáusicas era entre un 15% y un 20% mayor en las mujeres del cuartil más alto de ingesta de potasio en comparación con las del cuartil más bajo [166].
Se ha demostrado que el potasio en la dieta, un indicador de la producción neta de ácido endógeno y de la ingesta de frutas y verduras, ejerce una modesta influencia en los marcadores de salud ósea, lo que a lo largo de la vida puede contribuir a disminuir el riesgo de osteoporosis [167].
Una ingesta elevada de proteínas, especialmente de origen animal, puede producir un aumento de la calciuria [161], [168] Las mujeres posmenopáusicas con dietas altas en proteína animal y bajas en proteína vegetal revelaron una alta tasa de pérdida ósea y un riesgo muy elevado de fractura de cadera [169]. Aunque una ingesta excesiva de proteínas puede comprometer la salud ósea, existen pruebas de que una ingesta baja de proteínas puede aumentar el riesgo de una baja integridad ósea [170].
Los niveles sanguíneos de osteocalcina subcarboxilada, un marcador sensible del estado de la vitamina K, se utilizan para indicar el riesgo de fractura de cadera [171] y predecir la DMO (densidad mineral ósea)[172]. Los resultados de dos grandes estudios prospectivos de cohortes sugieren una relación inversa entre la ingesta de vitamina K (y de verduras de hoja verde) y el riesgo de fractura de cadera [173], [174].
Los estudios clínicos a corto plazo sugieren que la proteína de soja rica en isoflavonas disminuye la pérdida ósea de la columna vertebral en las mujeres posmenopáusicas [175]. En un metaanálisis de 10 ensayos controlados aleatorios, las isoflavonas de soja demostraron un beneficio significativo en la DMO de la columna vertebral [176]. En un ensayo controlado aleatorio, las mujeres posmenopáusicas que recibieron genisteína experimentaron una disminución significativa de la excreción urinaria de desoxipiridinolina (un marcador de la resorción ósea) y un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina específica del hueso en suero (un marcador de la formación ósea) [177]. En otro metaanálisis de nueve ensayos controlados aleatorios sobre mujeres menopáusicas, las isoflavonas de soja inhibieron significativamente la resorción ósea y estimularon la formación de hueso en comparación con el placebo [178].
Para promover la salud ósea, se debe animar a los vegetarianos a consumir alimentos que proporcionen una ingesta adecuada de calcio, vitamina D, vitamina K, potasio y magnesio; una cantidad adecuada, pero no excesiva, de proteínas; y a incluir cantidades generosas de frutas y verduras y productos de soja, con cantidades mínimas de sodio.
Enfermedad renal
Una ingesta elevada y prolongada de proteínas en la dieta (por encima de 0,6 g/kg/día para una persona con enfermedad renal que no se somete a diálisis o por encima de la Ingesta Dietética de Referencia para las proteínas de 0,8 g/kg/día para personas con una función renal normal), ya sea de origen animal o vegetal, puede empeorar la enfermedad renal crónica existente o causar una lesión renal en aquellas personas con una función renal normal [179]. Esto puede deberse a la mayor tasa de filtración glomerular asociada a una mayor ingesta de proteínas. Las dietas vegetarianas a base de soja parecen ser nutricionalmente adecuadas para las personas con enfermedad renal crónica y pueden retrasar la progresión de la enfermedad renal [179].
Demencia
Un estudio sugiere que los vegetarianos tienen menos riesgo de desarrollar demencia que los no vegetarianos [180]. Este menor riesgo puede deberse a la menor presión sanguínea observada en los vegetarianos o a la mayor ingesta de antioxidantes de los vegetarianos [181]. Otros posibles factores que reducen el riesgo podrían ser una menor incidencia de enfermedades cerebrovasculares y un posible menor uso de hormonas posmenopáusicas. Sin embargo, los vegetarianos pueden tener factores de riesgo de demencia. Por ejemplo, el mal estado de la vitamina B-12 se ha relacionado con un mayor riesgo de demencia, aparentemente debido a la hiperhomocisteinemia que se observa con la deficiencia de vitamina B-12 [182].
Otros efectos de las dietas vegetarianas sobre la salud
En un estudio de cohorte, se descubrió que los vegetarianos de mediana edad tenían un 50% menos de probabilidades de sufrir diverticulitis en comparación con los no vegetarianos [183]. Se consideró que la fibra era el factor protector más importante, mientras que el consumo de carne puede aumentar el riesgo de diverticulitis [184].. En un estudio de cohorte de 800 mujeres de entre 40 y 69 años, las no vegetarianas tenían más del doble de probabilidades que las vegetarianas de sufrir cálculos biliares [185]., incluso después de controlar la obesidad, el sexo y la edad. Varios estudios de un grupo de investigación de Finlandia sugieren que el ayuno, seguido de una dieta vegetariana, puede ser útil en el tratamiento de la artritis reumatoide [186].
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